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一文读懂 医保政策 看病就医，费用问题总是大家关注的焦点。医保作为一项重要的民生保障，能为我们减轻不少负担。今天，就带大家详细了解一下洪泽汇景新区医院的医保报销政策，让您就医更安心、更明白！ 门诊报销：便捷就医，减轻负担 职工医保门诊统筹待遇标准 参保人员在一个自然年度内发生普通门诊合规医疗费用，起付标准以上、支付限额以下的，由职工门诊医保统筹基金按比例支付。 (一)起付标准:在我院普通门诊就医的起付标准为600元。 (二)支付限额:在一个自然年度内，普通门诊合规医疗费最高支付限额为6000元，门诊与住院不共用支付限额。 (三)支付比例:在我院的医保支付比例为70%，退休人员增加5个百分点。 居民医保门诊统筹待遇标准 参保人员一个统筹年度内在首诊医疗卫生机构发生的医保甲类药品(含基本药物)、一般诊疗费和其他符合规定的普通门诊(急诊)医疗费用和产前检查医疗费用，居民医保基金支付比例为50%，年度内最高补偿限额为 300元。 住院报销：关键时刻，全力守护 职工医保住院报销 参保人员在一个结算年度内发生合规医疗费用，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由职工医保基金按比例支付。 （一）起付标准:在年度内首次住院的，起付标准为400元，同一年度内多次住院的，按所住医院起付标准依次递减200元，最低200元。
（二）支付比例：起付标准以上，2万元以下(含2万元)的部分，在职人员为90%，退休人员为95%;2万元-6万元(含6万元)的部分，在职人员为95%、退休人员为97.5%;6万元以上部分，在职及退休人员均为90%。
（三）支付限额:在一个自然年度内，职工医保统筹基金最高支付限额为31万元。最高支付限额由市医疗保障部门与市财政部门根据我市职工年平均工资水平适时调整。
居民医保住院报销 （一）起付标准:参保人员在我院住院治疗的，起付标准为300元。 （二）支付比例:参保人员在我院住院期间发生的合规医疗费用，居民医保基金支付比例为85%。 （三）支付限额:一个自然年度内，居民医保统筹基金最高支付限额为24万元。最高支付限额由市医疗保障部门与市财政部门根据我市城乡居民可支配收入等因素适时调整。 家庭共济：一人参保，全家受益 个人账户家庭共济是什么？ 本省职工医保参保人员(主账户人)可以对本人的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等，建立家庭共济关系，家庭成员应为本省基本医疗保险(包括职工医保和城乡居民医保)的参保人员。 个人账户家庭共济后能支付什么费用？ 个人账户家庭共济后可以用主账户人的个人账户支付家庭成员在定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用。 职工医保参保人员个人账户资金为家庭成员支付本省城乡居民医保、长期护理保险等的个人缴费。购买本省及设区市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。 个人账户家庭共济申请渠道有哪些？ （一）“江苏医保云”APP线上办理；
（二）医疗保障经办机构服务窗口；
个人账户家庭共济需要注意哪些方面？ （一）主账户人和家庭成员需在正常参保状态。
（二）家庭成员只能被一个主账户人绑定，主账户人可以绑定多个家庭成员；如需变更家庭共济关系，可以在解绑后重新绑定。
（三）家庭成员必须持本人医保卡（或医保电子凭证）就医结算。
“两病” 政策：慢性病患者的福音 哪些人可以办理居民两病待遇？ 参加城乡居民基本医疗保险，患高血压、糖尿病(简称“两病”)需要采取药物治疗，且未达到居民医保门诊特定病种标准的参保人员。 居民两病具体报销标准？ 将城乡居民“两病”患者在门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保报销范围。暂不设起付线，政策范围内的药品费用，医保基金支付50%。一个自然年度内，患有“两病”之一医保基金最高支付限额为800元，同时患有“两病”的，最高支付限额为1200元。 居民两病如何申请？ “两病”参保人员,自主选择一所定点基层医疗机构作为其“两病”待遇申报定点医疗机构;本人或其家属携带患者的社保卡或电子医保凭证和有关病史材料，到选定的定点医疗机构申请“两病”认定，符合认定条件的，由定点医疗机构进行“两病”认定和信息维护。 居民两病使用需要注意事项有哪些？ （一）已享受糖尿病、高血压门诊特殊病种待遇的参保居民，继续执行门诊特定病种政策，不再纳入相同病种的“两病”待遇保障范围。 （二）“两病”待遇不影响门诊统筹待遇，也不影响其他病种的门诊特定病种待遇。 异地就医：便捷结算，畅通无阻 哪些人可以申请异地就医备案呢？ （一）异地安置退休人员：指退休后在淮安市外定居并且户籍迁入定居地的参保人员。
（二）异地长期居住人员：指在淮安市外长期居住且不迁户籍的参保人员。
（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻淮安市外长期工作的参保人员。
（四）异地转诊人员：指经我市具有转诊资质的医疗机构批准，需要到异地定点医疗机构继续就医的参保人员。
（五）其他临时外出人员（无材料人员）：无法提供异地长期居住及转诊手续的参保人员。
异地就医备案途径有哪些？ （一）经办机构窗口备案：医保经办机构窗口、“15分钟医保服务圈”站点窗口。
（二）“不见面”备案：①江苏医保云APP；②“淮安医保”微信公众号 的“医保大厅”；③苏服办APP；④江苏政务服务网。
跨省就医备案也可以通过国家医保服务平台APP、国家医保备案小程序备案。
申请异地就医备案需要提交哪些材料？ （一）异地安置退休人员：1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2、异地安置认定材料或个人承诺书。
（二）异地长期居住人员：1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2、长期居住认定材料或个人承诺书。 （三）常驻异地工作人员：1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2、异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）。
（四）异地转诊人员：1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2、具有转诊资质的参保地定点医疗机构出具的转诊转院证明材料。
（五）其他临时外出人员（无材料人员）：医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 。
异地就医直接结算按什么政策报销呢？ （一）跨省异地就医：参保人员在跨省异地就医直接结算时发生的就医、购药费用，执行就医地规定的医保目录及范围，医疗保险待遇执行参保地的政策。
（二）省内异地就医：参保人员在省内异地就医直接结算时发生的就医、购药费用，执行江苏省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准范围（简称医保三目录），医疗保险待遇执行参保地的政策。
需要注意的是：“其他临时外出就医人员”异地就医备案后，在异地医疗机构就医直接结算时，医疗待遇会在正常待遇基础上下降（职工下降20%，居民下降20个百分点）。
医院地址： 洪泽区大禹路南侧、黄海路东侧 咨询电话： 0517--89722640/17110636506 | 
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发表于 2025-2-17 17:57:07
